病友姓名：

性别：

男 　 女

年龄：

岁（＊很重要）

职业：

民族：

婚否：

已婚 未婚

联系电话：

收件人地址和姓名：

邮政编码：

电子邮箱：

初发病时间：

（＊很重要）

症状体征：

左上肢无力 右上肢无力 左下肢无力 右下肢无力 局部肌肉疼痛 眼睑下垂 复视 不能闭目 动作不协调 声嘶吐字不清 饮水呛咳 抬头困难 鼻音重 鸭行步态 脚尖行走 食欲不振 不能下蹲 不能站起 步态不稳 大便多稀 脊柱前凸 *（注意选择）

既往病史：

有过外伤史 有长期金属元素接触史 发病前有高热病史 有哮喘病史 伴有胸腺肿瘤 家族中曾有过类似病史 家族中有无近亲结婚 *（注意选择）

过敏史：

有 无 *（注意选择）

最近相关检查结果：
*（很重要）

肌电图

肌酶谱

ＭＲＩ

其 它

曾作
相关
诊断：

进行性肌营养不良 重症肌无力 脊髓空洞症 硬皮病 多发性肌炎 皮肌炎 格林巴利综合症 多发性神经根炎 运动神经元病（肌萎缩侧索硬化症） 其它 （在留言栏注明）

曾经用药情况：

留言：