病友姓名：

性別：

男 　 女

年齡：

歲（＊很重要）

職業：

民族：

婚否：

已婚 未婚

聯系電話：

收件人地址和姓名：

郵政編碼：

電子郵箱：

初發病時間：

（＊很重要）

症狀体征：

左上肢無力 右上肢無力 左下肢無力 右下肢無力 局部肌肉疼痛 眼瞼下垂 复視 不能閉目 動作不協調 聲嘶吐字不清 飲水嗆咳 抬頭困難 鼻音重 鴨行步態 腳尖行走 食欲不振 不能下蹲 不能站起 步態不穩 大便多稀 脊柱前凸 *（注意選擇）

既往病史：

有過外傷史 有長期金屬元素接触史 發病前有高熱病史 有哮喘病史 伴有胸腺腫瘤 家族中曾有過類似病史 家族中有無近親結婚 *（注意選擇）

過敏史：

有 無 *（注意選擇）

最近相關檢查結果：
*（很重要）

肌電圖

肌　譜

ＭＲＩ

其 它

曾作
相關
診斷：

進行性肌營養不良 重症肌無力 脊髓空洞症 硬皮病 多發性肌炎 皮肌炎 格林巴利綜合症 多發性神經根炎 運動神經元病（肌萎縮側索硬化症） 其它 （在留言欄注明）

曾經用藥情況：

留言：